向党代会报告丨“以人民健康为中心”——湘潭医保的五年答卷与未来图景

“十四五”期间，湘潭交出了一份振奋人心的“医保”答卷。站在新起点，如何破题、解题？湘潭市医疗保障局的答案是：坚持以人民健康为中心。

担当作为守护民生福祉

医保关乎千家万户，是民生之依、民生之安。近五年来，全市医保系统紧扣“保基本、强改革、惠民生、防风险”工作主线，凝心聚力、大抓落实，多项改革走在全国、全省前列，群众医保获得感持续提升。

市医保局党组书记、局长陈实到医疗机构专题调研“分娩零自付”惠民政策落实情况。

这五年，管理更细。湘潭医保持续擦亮“莲医保·心守护”党建品牌，以党建引领业务、以品牌凝聚合力，推动医保服务提质增效。在党建引领下，业务工作取得显著成效，全市医保参保率稳定在95%以上，基本实现应保尽保，为居民提供了更加坚实、便捷、高效的医疗保障。

这五年，制度更牢。湘潭获批国家第二批长期护理保险试点城市。护理床前的账单变化，映照医保温度，数千失能人员家庭免于陷入“一人失能，全家失衡”的困局。《湘潭市定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”实施细则》出台，让育龄家庭“生得起、生得好”。全市定点医院基本医保、大病保险、医疗救助与“湖南医惠保”一站式结算全覆盖，成功打通医保与商业保险之间的信息壁垒。医疗救助精准兜底，对特困人员、低保对象等困难群众应救尽救，切实防范因病致贫、因病返贫。多层次医疗保障体系，为不同收入群体撑起一把“遮雨伞”。

湘潭医保牵头培育的“医保智能体征检测戒指”项目斩获国赛一等奖，市医保局党组副书记、副局长王跃华代表湘潭获奖项目接受媒体采访。

这五年，改革更深。湘潭DRG改革从8家试点医院起步，实现全市所有住院医疗机构全覆盖，建立起以DRG为主，多种付费方式并存的医保支付体系。支付体系改变，带来监管方式革新。依托省级反欺诈大数据监管试点，DRG违规行为大数据监测、门诊慢特病全流程闭环管理、一人一档全民参保库、异地就医分析等多场景智能监测模型纷纷进入实际应用，实现疑点早发现、风险早预警。

市医保局党组成员、副局长方新文代表湘潭在2025年全国长期护理保险高质量发展大会做典型经验介绍。

这五年，服务更暖。从“持卡”到“扫码”再到“刷脸”，医保结算方式实现三级跨越，移动支付实现三级、二级公立医院全覆盖，方便群众的同时，强化实名实人就医，为基金安全加了一把锁。“政策找人”“免申即享”，彰显湘潭医疗保障服务的为民情怀。省内异地临时外出就医免备案、慢特病待遇线上复审、生育津贴直发女职工个人银行账户、缩短“个账一次性支取”“在职转退休”业务办理时限等一项项举措，累计为群众减少数十万次跑腿等待。

这五年，负担更轻。紧密型城市医疗集团和县域医共体医保总额付费持续推进，促进优质医疗资源下沉。市医药集采和数据中心的成立，推动药品耗材集中带量采购常态化开展，挤出药品耗材价格虚高水分，集采药品进定点零售药店、进村卫生室，让群众在家门口就能买到质优价宜的集采药。“看病难、看病贵”的问题基本得到解决。

砥砺奋进擘画未来蓝图

日前，国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》，勾勒了未来5年全民医保的发展愿景，公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保等“六个医保”相互支撑，共同构成未来5年医保制度发展的总体目标。

关键时期，关键一步。新征程上，更需砥砺奋进。市医保局如何擘画未来蓝图？

“我们将以‘六个医保’为总牵引，把规划蓝图转化为莲城百姓可感可及的医保实惠，让公平医保更可及、法治医保更规范、安全医保更可靠、数智医保更精准、协同医保更高效、科学医保更合理。”湘潭市医疗保障局党组书记、局长陈实这样说。

“十五五”期间，市医保局将继续坚持以人民健康为中心，以推动医保事业高质量发展为主题，以改革创新为动力，坚持整体谋划、系统治理，尽力而为、量力而行，全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

围绕发展目标，

市医保局规划安排了七大任务：

——健全公平可持续的多层次医疗保障体系。稳步推进省级统筹落地。巩固拓展基本医保覆盖面，精准落实医疗救助政策，完善生育保险政策，稳步推进长护险提质扩面，鼓励和支持惠民型商业补充医疗保险发展。

长护险在湘潭成功试点让数千失能人员家庭免于陷入“一人失能，全家失衡”的困局。

——持续推进医保支付方式改革。深化按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进城市医疗集团和紧密型县域医共体医保支付改革。落实医保基金预付制，缓解医疗机构垫资压力。扩大普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务相衔接的基层门诊统筹综合改革试点范围。

——常态化扩面集采应采尽采。积极落地国家、省际联盟、市际联盟药品、医用耗材集采，扩围覆盖品类，实现药品耗材集采应采尽采。持续承接省级及以上医用耗材集采项目，落实“稳临床、保质量、反内卷、防围标”导向要求。

——深化医疗服务价格动态调整。全面落地国家医疗服务项目立项指南，常态化开展医疗服务价格监测评估，持续优化医疗机构收入结构，降低大型影像检查类项目价格，提升体现医务人员劳务价值项目价格。

——加强医保基金监管。健全事前、事中、事后全链条监管体系，常态化开展交叉检查、专项检查，实现各县市区、各类基金使用主体抽查全覆盖。依托智能监管国家试点，实现大数据监管常态化。完善多部门线索移送、联合惩戒机制，曝光典型案件强化警示教育。落实药品追溯码监管，严打串换药品、倒卖医保药品等行为。落实医保支付资格管理制度，拓展信用体系建设至县市区，引导医务人员、执业药师等人员规范使用医保基金。

——构建便民高效智慧经办服务体系。推动高频医保政务服务事项下沉乡镇（街道）、村（社区），统一医保经办服务标准，实现同事项同标准办理。落实“高效办成一件事”医保事项任务，规范定点机构协商、准入、履约、考核、退出全流程管理。优化医保基金支付、结算，规范异地就医直接结算服务。推动更多高频业务“网上办、掌上办”、更多病种“待遇找人”。深化跨区域协作机制，持续扩大医保事项“跨省通办”覆盖范围。

——建设安全实用的医保高价值数据集。夯实医保数据专区数据基础，实现“一数一源、一源多用”，以数据赋能医保领域改革、管理和服务。落实省级“三医一张网”建设部署，打通跨部门数据壁垒，实现救助识别、信用监管等业务协同。筑牢数据安全防线，实现数据可溯源、使用可审计。