医疗保障是民生保障的重要基石，是守护群众健康的“安全网”。“十四五”以来，湘潭市医疗保障局始终坚守“保障全民健康、促进公平可及、提升治理效能”的核心定位，以改革破解发展难题，以创新提升服务质效，以实干回应群众期盼，在医保支付改革、医药集采、基金监管、智慧医保等领域多点突破、亮点纷呈，先后斩获国家DRG示范点城市、智能监管改革国家试点等多项殊荣，工作经验被《人民日报》《朝闻天下》等央媒深度报道，为健康湘潭建设筑牢了医保屏障。
改革攻坚破局，医保治理效能领跑全国
作为国家首批DRG试点城市，湘潭市医保局率先构建以DRG为主导，涵盖按床日付费、按疗效价值付费等多元复合支付体系，连续三年获国家试点评估“优秀”等次。通过支付方式改革的“杠杆作用”，参保群众平均住院日从9天压缩至7.14天，住院次均费用从7469元降至5788元，个人次均负担减轻，医疗资源利用效率显著提升。2025年7月，省内异地就医DRG支付顺利落地，2025年1—10月，异地就医基金支出增速同比从22.51% 降至5.75%，医保基金“指挥棒”作用充分彰显。
在医药集采领域，湘潭勇担全省改革“排头兵”，成立全省唯一医药集采实施平台，牵头推进全省6大类创口敷料集采，130家国内外企业的1413个产品中选，平均降幅达70.41%，每年为全省群众节约医疗支出1亿余元，康乐保等国际知名品牌纷纷入围让群众既享低价又得优质。2025年获批承接全国29省联盟高频电刀集采，组织全国7000余家医疗机构参与需求填报，涉及金额34亿元，打造了区域性集采“湘潭样板”。“十四五”期间，累计落地集采50批次，覆盖药品705个、医用耗材25种，平均降幅60%，合计节约医药费用超14亿元。
民生福祉加码，保障网络越织越密
湘潭市医保局始终把群众急难愁盼放在心上，持续优化待遇保障体系。2025年年度基本医保参保率94.02%，职工医保统筹基金累计结余可支付月数10.49个月，居民医保基金累计结余可支付月数5.31个月，居民医保基金出现当期结余0.5亿元，各级政府按时足额将居民医保中央及省级财政补助资金拨付到财政专户。创新推进城市两区基层门诊统筹综合改革，整合“资金包”“政策包”“服务包”，实行按人头付费，签约居民在基层机构就诊免普通门诊起付和诊查费，政策内报销70%、特定清单项目报销90%，让群众在家门口享受到优质实惠的医疗服务。
长护险制度的落地见效，为失能群众带来“稳稳的幸福”。截至目前，全市49.36万人参保长护险，累计基金支出约1.01亿元，4730名失能人员享受专业护理服务，63家定点护理机构应运而生，吸引11家全国知名养老企业投资兴业，实现了“惠民生”与“促产业”的良性互动。在药品价格治理上，创新线上线下联动模式，推动全市超百家药店累计下调药品价格 8008 个/次，平均降幅20%，最高降幅达95%，83家“放心消费药店”让群众购药更安心。
智慧赋能提效，服务监管双线升级
以数据赋能撬动医保治理现代化，湘潭市医保局获批全省医保数据专区试点，构建起“数据+医保”的创新发展模式。数据赋能参保，“一人一档”全民参保数据库覆盖常住人口率达110.34%，精准筛查33.47万条未参保信息，2025年新增参保15万余人；数据赋能监管，通过大数据反欺诈模型追回基金损失近1000万元，获国家医保局肯定；数据赋能经办，探索门诊慢特病全流程闭环管理模式，通过人工智能分析，实现政策找人、即申即享、动态退出，筛查适配患者8859人，生成退出预警名单6772条、完成退出3021人，线上智能复审663例资格复核，通过系统完成22262人门特资格年审，同步建立全过程电子档案，门诊慢特病“政策找人、即申即享”模式荣获全国智慧医保大赛三等奖；数据赋能三医协同，精准定位医疗服务供给短板，为行业高质量发展提供决策支撑。
基金安全是医保工作的生命线。湘潭构建“事前智能提醒、事中精准审核、事后闭环监管”全流程智能监管体系，制定医保基金安全运行长效机制改革方案，以16条措施构建全链条防控体系，2025年开展基金管理突出问题专项整治，追回违法违规资金7831.59万元，其中行政罚款63起，罚款1342.43万元，解除协议134家（含主动、到期不续签114家）；自查自纠上缴违规资金1255.78万元，有效遏制住院率不合理增长势头。1-10月全市职工、居民总住院率为20.05%，同比下降2.4个百分点。“十四五”期间累计追回违规医保资金1.62亿元，解除医保服务协议120家，典型案例被央视专题报道，2024年获评基层综合监管省级试点优秀，2025年获批智能监管改革国家试点。
在服务质效提升上，湘潭市医保局持续减环节、压时限，实现基本医保、大病保险与“湖南医惠保”一站式结算定点医院覆盖率100%，生育住院和门诊费用省内直接报销，异地直接结算医药机构达1043家，覆盖8类医疗情形；简化生育津贴发放流程，截至10月底，2477人次享受生育津贴直发个人获便利服务。门诊、住院、生育医疗费用手工报销15个工作日办结，生育津贴支付7个工作日内办结，较国家标准减少23个工作日；失能评估全流程压缩至20个工作日，效率居国家试点城市前列。全面落实“一网通办”，全年政务平台办件16506件，牵头“就医费用报销”一件事办理3576件次，政务平台办件零超期、零投诉，让群众办事更省心、更舒心。
站在“十五五”新的发展起点，湘潭市医保局将锚定“覆盖全面、待遇均衡、基金安全、服务便捷、治理现代”的目标，持续深化医保省级统筹、长护险扩面、医保资源规划国家试点等重点工作，推动医保服务从“保基本”向“保优质、保高效”升级，奋力打造全国医保改革示范样板，为守护全市人民健康福祉、助力经济社会高质量发展作出新的更大贡献！（赵爱彬 谭燕）
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